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Convenio de Doble Cobertura
Proyectos de Ley

ACTA ACUERDO  –   COBERTURA  COMPARTIDA DE LA ATENCION

     DE LA SALUD PARA CASOS DE DOBLE  AFILIACIÓN

 

Las partes manifiestan su interés por plasmar  en un acuerdo formal , la relación entre financiadores  para los casos de doble afiliación a ambas entidades, lo que redundará en beneficios mutuos, en tanto formaliza y brinda certezas a la relación de hecho,  que previamente han mantenido.

El mecanismo a crear no se contrapone a la libertad de mantener la doble afiliación (OOSS / OOSS; OOSS Prepaga – Prepaga / mutuales, y otras combinaciones) con o sin concentración de aportes , de acuerdo a lo que decida la autoridad competente en este tema  y propende centralmente a asegurar la cobertura en salud de los afiliados, bajar los costos de cada entidad financiadota,  COORDINAR Y SINERGIZAR LOS ESFUERZOS ECONOMICOS DE LOS FINANCIADORES DE LOS DISTINTOS SUBSECTORES DE LA SALUD  -  precepto largamente enunciado , pero al que no se logra encontrar una vía de realización PRÁCTICA   - en orden a MEJORAR LA CALIDAD Y ACCESIBILIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE UNA BUENA PARTE DE LA POBLACION , facilitar el acceso a la prestación , incrementar la capacidad de prestación en regiones alejadas o con baja densidad de afiliación , elevar los niveles de eficiencia de la prestación , homogeneizar los costos de contrataciones , asegurar el pago a los prestadores  ,  reconociendo  en este sentido a las Entidades  SIN FINES DE LUCRO ( OOSS , Mutuales , Cooperativas , etc  )   que colaboran a  asegurar la Red de PRESTACIÓN y atención  de los problemas de salud .

Asimismo, acuerdan otorgar al presente convenio el carácter de no exclusivo, de manera que ambas partes se encuentran liberadas para negociar y concretar convenios similares con otras instituciones, estatales o privadas.

CLAUSULAS

Entre LA COOPERATIVA ……………………………………………….  y sus marcas  y planes xxxxxxxxxxxx SALUD , xxxxxxxxxxxxxxxxxx MEDICO  y xxxxxxxxxxxxxxxxxxOOSS con domicilio en la calle  ……………….de la ciudad de ……………………….. , Provincia de ……………………………, representada en este acto por su Presidente  Dr……………………………. D.N.I. N°  …………………….en adelante LA COOPERATIVA , y la OBRA SOCIAL………………………………………..  representado en este acto por su Director , el Sr …………………………………………….DNI    ……………………  con domicilio en  …………………………………………………………………………………….. de la ciudad, de ………………..  en adelante, LA OBRA SOCIAL   convienen en celebrar  el presente acuerdo de de prestaciones médico asistenciales COMPARTIDAS   sujeto a las condiciones generales del mismo.

PRIMERA: El presente convenio tiene como objeto fijar el marco de principios generales sobre los cuales las partes estipulan las alternativas de LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES COMPARTIDAS de sus afiliados y adherentes  comunes .

SEGUNDA:  La COOPÈRATIVA Y LA OBRA SOCIAL  brindarán servicios  asistenciales a los beneficiarios comunes incorporados en sus padrones , considerándose  Financiador Inicial a la COOPERATIVA ó la OBRA SOCIAL INDISTINTAMENTE en cuanto  haya brindado efectivamente la prestación por sí o a través de sus prestadores contratados y abonado las mismas  en tiempo y forma. Se considerará Financiador Secundario a la COOPERATIVA ó la OBRA SOCIAL , INDISTAINTAMENTE , en cuanto no fueran el  financiador inicial de las prestaciones realizadas a un afiliado – adherente  en comun.

·                     El Financiador  inicial  de la prestación  podrá exigir al Financiador secundario  el cincuenta por ciento ( 50%) de los gastos en que ha incurrido por la atención de afiliados comunes, aun cuando no tenga contrataciones con el prestador donde se efectuó el acto medico o sanatorial ,  en tanto se cumplan las siguientes condiciones :

·                    

·                     Las prestaciones se encuentren dentro del catálogo del PMOBLIGATORIO y / o se consideren obligatorias en función de la legislación concurrente y pertinente a nivel nacional , y las regulaciones de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación .

           Para el caso de planes de coberturas  parciales brindada por alguna de las dos entidades , de prestaciones de ALTA COMPLEJIDAD ( prestaciones APE  ) , INTERNACIONES, MEDICAMENTOS DE LA Resol 310 y conexas o la que la reemplace en el futuro , PRACTICAS AMBULATORIAS del Catalogo de Prestaciones del PMO ,  adicionalmente SOLO serán reclamables las que correspondan al nivel de Complejidad contratado por los adherentes, y a su vez incluidas en el PMO en ese estrato prestacional .

·                      .

A los efectos de la liquidación, EL PRESTADOR o LA ENTIDAD que solventó la atención del evento ante los prestadores, facturará al Segundo Financiador, por la modalidad de pago por prestación EFECTIVAMENTE REALIZADA , el 50% de un mix que contemple los  aranceles promedio del Nomenclador …………………………….., el monto efectivamente facturado, LOS VALORES del Nomenclador Naciolnal de Hospitales de Autroigestion, el de los Hospitales de la  Provincia de Buenos Aires, y el Plan……………………………, Y ÉSTAS SERÁN ABONADAS EN  UN PLAZO DE 60 DÍAS

En caso de no cumplimiento de las obligaciones por parte del  Financiador SECUNDARIO , este incurrirá en mora sin necesidad de intimacion alguna ,  habilitandose las vias habituales del reclamo

En prueba de conformidad, se firman dos (2) ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto, en la Ciudad de ………………………   a los …………….dias  del mes de …………………………  de 20…...